esencia

Dicen que el camino más largo es hacia el interior: dura toda la vida. Y que solamente podemos cambiar el mundo si cambiamos por dentro. En realidad, creemos que nos transformamos y lo que hacemos es encontrarnos con nuestra propia esencia. Porque la única tarea del ser humano es SER humano y el propósito de la vida consiste en VIVIR: te invito a ser TÚ, tu ser auténtico.

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viernes, 29 de enero de 2016

Nuevas medicinas

Salud natural

En La nueva medicina ya hablé de los "aires de cambio en el ámbito sanitario". Escribí aquel post en octubre de 2011. Cuando la Medicina Tradicional China se moderniza y se industrializa para ingresar en el mercado occidental, en este país se ha creado un centro de recursos de medicina tradicional. Hasta la ministra de Sanidad española, Ana Mato, habló en su momento de "algo natural" despertando numerosas críticas.

La "naturopatía" es criticada por los escépticos, que aseguran que, según los expertos, "los ensayos clínicos de terapias no validadas científicamente son intentos de probar si la magia funciona". El Dr. Adrián Martínez Ramos, pionero de la medicina no convencional en Alicante, asegura sin embargo que las terapias naturales se defienden por sí mismas en este irónico artículo. En España, ADAMA es una asociación que ofrece a personas sin recursos y en situación de exclusión social acceso a las terapias alternativas y naturales.

El I Congreso Internacional de Espacios de Arte y Salud se celebró en junio de 2012 por primera vez en España, organizado por el Departamento de Salud de Dénia y la Cátedra DKV Arte y Salud de la Facultad de Bellas Artes de la Universidad Politécnica de Valencia. La arteterapia podría mejorar con la colaboración médica y por ello los profesionales están trabajando en la recogida de datos e indicadores sugeridos por los facultativos para poder extraer conclusiones clínicas, según informa Diario Médico.

La fitoterapia es una de las terapias naturales analizada en el estudio del Ministerio de Sanidad sobre terapias alternativas, en el que no se hace mención de sus efectos beneficiosos o no. Según un informe federal realizado en Suiza, "los estudios de la homeopatía y la fitoterapia son de mejor calidad que los estudios de medicina convencional". Casi 200 plantas más efectivas que la medicina convencional están prohibidas en España. La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo desestimó el recurso contra una sentencia que sancionó la venta de fármacos no autorizados. El demandado, que alegaba que las hierbas con propiedades terapéuticas no están reguladas por la Ley del Medicamento, fue sancionado por prescribir plantas medicinales sin autorización.

Otra controvertida y criticada práctica es la del reiki, que ya se aplica en dos hospitales públicos en España, como informa 20 minutos en este artículo, según el cual con la práctica clínica se ha comprobado que este tratamiento tiene un efecto muy beneficioso en los pacientes, aunque queda claro que el reiki "no cura por sí mismo", sino que "fortalece nuestra capacidad autocurativa". El hospital de Jerez es el primero de la comunidad autónoma y pionero en Andalucía en aplicar esta terapia que se utiliza también en la Clínica Anderson de Estados Unidos. Según el extra publicado por la revista Muy Interesante en octubre 2012, el reiki es eficaz contra el dolor a pesar de que no se encuentre explicación científica.

Lo mismo ocurre con los beneficios de la reflexología, que se utiliza en algunos hospitales para suavizar los efectos secundarios de la quimioterapia. La Universidad de Lleida imparte cursos de reflexología podal, para crítica de los más escépticos. También buenos resultados sin respaldo científico obtiene la acupuntura. Recientemente se ha identificado el mecanismo analgésico biológico, desvelado desde un punto de vista científico gracias a un estudio de la Universidad de Rochester en Nueva York. David Servan-Schreiber también explica algunas bases del efecto de las agujas en su primer libro, Curación Emocional

La revista digital para el desarrollo humano Uakix de marzo 2012 ofrecía un monográfico sobre el cáncer y sus tratamientos. Prácticas como la limpieza hepática de Andreas Moritz son objeto de gran controversia, no sin razón, como bien se explica en este post. Algunos productos “naturales” pueden perjudicar incluso los tratamientos oncológicos, según esta encuesta. Los oncólogos advierten de que lo natural no está exento de efectos secundariosrecuerdan que no todo es inocuo, como tantas veces hemos recordado en la sección de Terapias Complementarias de Rose, revista para pacientes de cáncer y sus familias en la que colaboro como redactora. 

jueves, 28 de enero de 2016

¿Medicina o timo?

¿Curar, tratar, paliar?

¿Existen tratamientos naturales contra el cáncer? ¿Qué credibilidad nos merece quien nos "vende" cosas como las hojas de olivo contra la leucemia? ¿De verdad puede ser reprogramado el ADN con palabras y frecuencias? ¿Es la iridiología "el arte de no ver nada y cobrar por ello"? Este artículo la compara con la astrología y Sophie habla de "cancerofobia" en Esos magníficos bulos "médicos"...

El Dr. Moncayo ha dedicado 30 años a investigar los patrones biológicos relacionados con el índice de absorción de luz de la mujer embarazada. Según sus defensores, la Medicina Biorreguladora representa un puente entre la homeopatía y la medicina convencional. Una nueva forma de curar que se considera una alternativa dentro de la Medicina. La nueva medicina energética incluye la dimensión espiritual del ser humano para entender la enfermedad y la salud. El Dr. Manel Ballester Rodès, cardiólogo Jefe de la Unidad de Cardiología del Hospital Arnau de Vilanova de Lleida y catedrático de Medicina en la Universidad  de Lleida, explica la base científica de la Medicina Energética en este vídeo. Consulto a otro médico que desmiente alguna de sus explicaciones. 

¿Con qué nos quedamos? Entre tanta confusión, ¿cómo separar el grano de la paja? ¿Son serias estas propuestas o son un timo? ¿Sirven para curar, para aliviar o para nada? En Estados Unidos, el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) ofrece unas pistas para verificar la efectividad de las terapias alternativas y complementarias. Desde Magonia se denuncia que el principal centro público de medicina alternativa en este país, dependiente de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) estadounidenses, haya cambiado de nombre como Centro Nacional para la Salud Complementaria e Integral (NCCIH) "para seguir haciendo pseudociencia".

Según el Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN), la nutrición ortomolecular es, por ejemplo, una "propuesta paracientífica, engañosa, fraudulenta y potencialmente peligrosa". La Junta de Andalucía y la Sociedad Andaluza de Cancerología (SAC) premiaron a la asociación Proyecto Mariposa, que utiliza en el tratamiento de esa enfermedad el reiki, las flores de Bach o la acupuntura, unas técnicas que Magonia considera "pseudoterapias". “La Contra” de La Vanguardia es vista también por el escepticismo como "trampolín" para la charlatanería, que en "La lista de la vergüenza" denuncia que la Universidad de Lleida imparta reflexología podal.

Entre las denuncias escépticas figuran un curso de flores de Bach programado por la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y las Islas Baleares, un seminario sobre Feng-Shui organizado en la Universidad de Granada por el Instituto Confucio o los cursillos sobre reiki, feng shui, flores de Bach, astrología china y reflexología que organiza la Oficina de Información Juvenil del Ayuntamiento de Erandio, un libro de la Universidad de Salamanca sobre la hipnoterapia como técnica para acceder a vidas pasadas y el programa de Medicinas alternativas y complementarias para profesionales del Hospital Universitario de Alcalá de Henares. Mientras en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y el Hospital Clínico San Carlos se celebraba las IV Jornadas sobre el control de las emociones con Flores de Bach para profesionales sanitarios, el Colegio de Médicos de Madrid ofrece cursos que despiertan la crítica escéptica.

La FDA alerta sobre el peligro de los "productos milagro" en un video mientras en España, FACUA-Consumidores en Acción ha puesto en marcha una campaña para denunciarlos. En nuestro país, medio centenar de investigadores aseguran en esta carta "contra las pseudociencias y las artes mágicas" que la "proliferación de estas mal llamadas terapias está poniendo en riesgo médico a un grupo de población especialmente vulnerable". Por su parte, el blog "Te atreves a despertar" denuncia la persecución a los chamanes y las plantas medicinales.

miércoles, 27 de enero de 2016

Medicina alternativa

¿Mito o realidad?

En octubre de 2012 me refería en este post a Las "otras" medicinas para abordar el Especial sobre Terapias no convencionales publicado por Muy interesante bajo ese mismo título. En su número 1 de 2014, la revista hablaba de "El mito de las medicinas alternativas" en un artículo cuyo autor, Miguel Ángel Sabadell, asegura que "ninguna de las terapias" incluidas en este gran "saco" de "lo alternativo" ha logrado hasta la fecha superar las pruebas científicas que permiten avalar su eficacia". 

La medicina alternativa no existe” según Wallace Sampson, profesor emérito de medicina en la Universidad de Stanford director de la Scientific Review of Alternative Medicine, una publicación con revisión por pares dedicada al análisis de las "terapias alternativas" de la que se hace eco magonia en esta entrada. Para el biofísico Félix Goñi, “la medicina alternativa no es medicina”. Los escépticos sostienen que las terapias alternativas no curan y citan 120 terapias de las más conocidas, tanto alternativas como complementarias o naturales, asegurando que "ninguna ha demostrado servir para mejorar la salud de nadie o tener alguna base en la realidad".

Edzard Ernst criticó en 2005 un informe favorable a la inclusión de terapias alternativas en la Sanidad pública británica encargado por Carlos de Inglaterra. El científico, doctor en medicina, consideraba el estudio “vergonzosamente erróneo y peligroso”. En España, el Informe del Ministerio de Sanidad sobre las Terapias Alternativas del que me hice eco en esta entrada ya las analizó en su momento. Para Sanidad, falta evidencia sobre su efectividad, como escribía yo el 23 de diciembre de 2011 en el citado post.

Hace tiempo sigo el blog de Babog, en el que encuentro entradas tan interesantes como esta sobre Los Productos Ecológicos y Las Terapias Alternativas en una larga lista de "timos" varios. A este respecto me parece interesante también la "crítica a lo alternativo" que realiza Alberto Varela en Red Alternativa e invito a leer su artículo sobre "Psicopatologías de la nueva era y de lo alternativo" publicado en el número 135 de la revista de noviembre-diciembre 2011. ¿Por qué los médicos no frenan el auge de las medicinas alternativas? Es la pregunta que lanza la publicación consalud mientras este debate celebrado en Radio Nacional de España trata de responder a la pregunta de si la medicina alternativa puede ser peligrosa

Los escépticos aplauden iniciativas como la de los estudiantes de medicina de la Universidad de Zaragoza contra las terapias alternativas mientras, ante la proliferación de la Formación Profesional Holística, los profesionales de la naturopatía son blanco de acusaciones por intrusismo y se denuncian abusos como los de una firma española de comercio electrónico que vende por 49 euros "doctorados en medicinas alternativas".

¿Cuánto de homeópata eres, del uno al diez? es la pregunta que lanza Blanca Usoz en este post en el que muestra un interesante punto de vista que creo que merece tener en consideración: "soy contraria a que los pacientes recurran a medicinas alternativas. Pero no estoy activamente en contra", reconoce la doctora. "Pienso que en cualquier caso lo van a hacer, y no queda más remedio que contar con ello". Con este panorama, ¿deberíamos enseñar a los estudiantes de medicina las medicinas alternativas? Es la pregunta que lanzaba British Medical Journal y de la que se hacía eco el Dr. Salvador Casado en su blog

En España un grupo de médicos y psicólogos ofrece información sobre la salud y las terapias alternativas en un blog en el que han realizado una interesante comparativa entre la Medicina Holística y la Medicina Convencional. Te invito a leerlo. La cuestión para mi es: ¿qué lugar les damos en el sistema sanitario? La clave, una vez más, la apunta el doctor Casado con su post "Medicina alternativa o alternativa a la medicina", en el que sienta las bases de una medicina basada en la salud, en la persona y no en la enfermedad o el paciente.

martes, 26 de enero de 2016

Terapias complementarias

¿Integración, regulación?

Casi un 40% de adultos y 12% ha utilizado alguna vez algún tipo de medicina complementaria en Estados Unidos, aunque solo un tercio lo ha comentado con sus profesionales de la salud. La NCCAM considera necesario, tras conocer los resultados de la encuesta, establecer un diálogo que permita un cuidado integral del paciente y minimice los riesgos de algunas prácticas controvertidas. En España, uno de cada tres pacientes con cáncer recurre a las "terapias naturales" y según el blog del doctor Casado, hasta un 60% de los ciudadanos está dispuesto a utilizar otras alternativas a la medicina "convencional".

Según leo en 20 minutos, "la introducción de terapias naturales en los hospitales para mejorar el estado de salud de los pacientes es una corriente internacional". Nicaragua ha aprobado la Ley de medicina natural, terapias complementarias y productos naturales, una nueva Ley de Sanidad que incluye las medicina complementarias junto a la tradicional en el sistema de salud nacional. También en Portugal se han regulado algunas terapias naturales.

En España la Asamblea General de la Organización Médica Colegial (OMC) pide que el médico opte primero por las alternativas demostradas científicamente, en un comunicado sobre el uso de terapias no convencionales. En marzo 2014, la Asamblea General de la OMC aprobaba un Documento sobre la Naturopatía y Medicina Naturista en el que quedó de manifiesto que no considera la primera como Medicina ni su actuación como acto médico. La resolución venía en respuesta a una petición realizada a la Corporación Colegial por la Asociación Española de Medicos Naturistas (AEMN), que denunció la incoherencia de la decisión.

En su réplica en respuesta a la declaración de la OMC, un grupo de médicos que utiliza en su práctica clínica las Terapias Médicas No Convencionales (TMNC) pedía que las administraciones (Sanidad, Educación, Universidades, etc.) se tomen en serio estas técnicas y procedan a su regulación e integración, tanto en el ámbito sanitario como en el universitario y reclamaba a los organismos competentes que se pongan en marcha trabajos de investigación en el área de la Terapias Médicas No Convencionales para seguir avanzando en la integración de estas disciplinas en el ámbito sanitario. "Los médicos que incorporamos a nuestro arsenal terapéutico las Terapias Médicas No Convencionales lo hacemos para ofrecer a nuestros pacientes una atención más integrativa, más holística, buscando siempre su bienestar; para eso estudiamos y aprendemos a diario", aseguran.

Por su parte, la Asociación de Profesionales y Autónomos de la Terapias Naturales, APTN_COFENAT, reivindicaba que otras opciones no farmacológicas, como algunos métodos de Medicina Complementaria y Alternativa, sean tenidas en consideración, por su demanda, sus beneficios sobre la salud y el ahorro sobre el coste que puede suponer. Con motivo del Día Internacional de la Fibromialgia, la Comisión de Osteopatía de APTN_Cofenat afirmaba en una nota de prensa que la Osteopatía y las Medicinas Complementarias Alternativas son eficaces para paliar el dolor en personas con fibromialgia.

"La salud es un estado de equilibrio y para restaurarlo, hay alternativas a la medicina convencional que no son sustitutorias, sino que pueden complementarse con la medicina oficial", aseguran sus defensores. Para ellos, "la medicina alopática es biologista, es decir, tiene en cuenta solamente los factores biológicos de la enfermedad", mientras que "las medicinas complementarias son holísticas", es decir, "estudian los factores causantes en el marco medioambiental, familiar, social y del paciente y cuentan con la colaboración de la naturaleza para la sanación de las patologías". Según este artículo publicado con motivo de la feria Biocultura en Valencia, "el cuerpo puede sanarse, para lo cual necesita su tiempo y ayuda".

jueves, 21 de enero de 2016

Ciencia y espiritualidad

Salud, pseudociencia y escepticismo

"No hay ninguna razón para que la ciencia se autolimite a los métodos considerados ortodoxos. No hay ninguna razón para que renuncie a problemas como amor, creatividad, valor, belleza, imaginación, moral y alegría, dejándolos del todo en manos de los no-científicos, poetas, profetas, clérigos, dramaturgos, artistas o diplomáticos". Lo escribía Abraham Maslow en "El hombre autorrealizado" y en el siglo XXI, el debate sigue de plena vigencia.

Claudio Naranjo explica en esta entrevista que dejó la ciencia al sentir "que la filosofía y la psicología afrontaban mejor el dolor de la infelicidad". Este médico psiquiatra cambió de rumbo "para ejercer como psicoterapeuta" porque "vi que la medicina farmacológica abordaba síntomas, pero no la raíz del problema del paciente". Mónica Felipe-Larralde se hace eco de la reflexión sobre ciencia, salud y enfermedad al abordar los determinantes sociales de la salud en su blog.

¿Mueve montañas la fe del escéptico, tal y como titula Pablo Linde este artículo? Redes abordó el caso de los científicos malditos por la religión y la ciencia en un programa que encontré al hilo del artículo sobre Wilhelm Reich "In Defense of Wilhelm Reich: An Open Response to Nature and the Scientific /Medical Community", que la revista Nature (Glaussiusz 2012) presenta como un "desgraciado ejemplo de la influencia del escepticismo de algunos medios de comunicación para la correcta evaluación de hallazgos científicos".

Por su parte, Jane Risen analiza en un articulo en Psychological Review porqué personas adultas, inteligentes y emocionalmente estables que no se consideran supersticiosas se dejan llevar por pensamientos irracionales que influencian su manera de pensar, sentir y comportarse. "La intuición mágica predomina” porque "detectar un pensamiento irracional y corregir este error son dos procesos separados", según afirma esta profesora asociada de la Universidad Chicago Booth School of Business en "Believing What We Don't Believe: Acquiescence to Superstitious Beliefs and Other Powerful Intuitions".

El ilusionista James Randi está convencido de que "la gente que cree en pseudociencias no es idiota", sino que "le falta información" y reclama más escepticismo. ‘Pseudociencia’ es el cómic de Darryl Cunningham sobre fraudes y timos, del que se hace eco Magonia. Los escépticos critican, no sin razón, nuestra falta de cultura científica y el recurrente "yo lo vi, yo lo viví".

Este interesante artículo trata de desentrañar las entrañas de la ciencia, la pseudociencia, el “pensamiento mágico científico” y el “escepticismo científico”. Mientras según este otro la telepatía está comprobada científicamente, el psiquiatra Ian Stevenson asegura que sus investigaciones demuestran que la reencarnación humana es un hecho¿Estás ahí? El espiritismo ante la ciencia es un documental en el que, sin embargo, el divulgador Miguel Ángel Sabadell utiliza el método científico para demostrar que no se puede hablar con los espíritus.

¿Podremos llegar a integrar alguna vez ciencia y metafísica? La clave está en la pregunta de Lourdes Martos, que yo también me hago: ¿la ciencia al servicio del hombre o el hombre al servicio de la ciencia?. Este extenso artículo publicado en Misterios de la astrofísica analiza este cambio de paradigma y el consiguiente nuevo modelo científico.

martes, 19 de enero de 2016

Medicalización

Medicamentos y placebo

¿Funciona el placebo mejor que los antipsicóticos? Lo sugiere este estudio del que se hace eco el Blog para el Psiquiatra. La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha realizado una revisión de la evidencia científica existente sobre las terapias no farmacológicas que utilizan los pacientes de migraña y otras cefaleas y ha concluido que "sólo producen un efecto placebo contra el dolor de cabeza", según informa Médicos y Pacientes en este artículo. Sin embargo, algunas técnicas de relajación sí resultan útiles, igual que algunas terapias herbales, según este artículo de Estar bien. Las bases de esta "nueva medicina" son, en muchos casos, el efecto placebo.

La falta de evidencia afecta también a algunos medicamentos, a los que también ha alcanzado la crisis según este artículo. Un tercio de los comercializados son completamente ineficaces, sin efecto terapéutico alguno; otro tercio puede causar problemas secundarios y otro 33% de fármacos son útiles para curar una enfermedad o algún problema de salud según Philippe Even, profesor emérito en la Universidad Paris Descartes y antiguo miembro de la comisión científica del Ministerio de Sanidad francés. Un estudio publicado en Deutsches Ärzteblatt International analiza las evidencias del valor terapéutico de los nuevos medicamentos y asegura que la seguridad y eficacia de los nuevos fármacos tienen importantes limitaciones.

Las muertes causadas por las medicinas superan además el número de víctimas de los accidentes de tráfico e infartos. Según el estudio EMIR (Efectos Indeseables de los Medicamentos) llevado a cabo por la Red francesa de Centros regionales de farmacología, el 3,6% de las hospitalizaciones se deben a los efectos indeseables de los fármacos que, por desgracia, están tan de actualidad tras el fallecimiento de un paciente que participaba en el ensayo clínico de un laboratorio francés.

En el caso de las enfermedades mentales, los medicamentos "funcionan en la mayoría de los casos" y de hecho, "pueden ser beneficiosos de manera puntual", pero "a largo plazo cronifican las enfermedades". Por ello, muchos psiquiatras "están empezando a prescribir ejercicio físico", tal y como escribe Sergio C. Fanjul en el artículo "Más deporte y menos ansiolíticos", publicado en Buena Vida y en el que recoge cómo "el consumo de psicofármacos aumenta en España".

Desde el blog Salud y Poder se denuncia que "las publicaciones científicas están controladas por un reducido grupo de editoriales". Los cinco principales se citan en este artículo. Ahora bien, Jose Manuel López Nicolás lo deja claro en su artículo Un cuento chino… y los “Radicales libres”: existen los fraudes científicos en el sistema de publicación de artículos de investigación y hay científicos mentirosos, pero ni es una práctica generalizada ni se puede afirmar que la ciencia sea mentira.

No es sano es una campaña para sanear el modelo de innovación de los medicamentos que denuncia que solamente se investiguen las enfermedades rentables, que se antepongan los beneficios económicos a la salud y que se especule con los medicamentos. Una iniciativa que merece la pena conocer, por el bien de nuestra salud y en beneficio de la ciencia.

martes, 12 de enero de 2016

La medicina de tercera generación

La salud del futuro

Es la mayor revolución en el ámbito sanitario: "ésta y no la que la e-health, el 2.0 y las nuevas tecnologías están auspiciando". Lo asegura el doctor Casado, al hablar de las "terapias de tercera generación" que incluye conceptos como el de la "Salud Total". Cuando se habla ya hasta de salud móvil, esta "nueva medicina" implica "mejorar la escucha, individualizar la situación de la persona en tiempo de enfermar y aplicar la creatividad", entre otros ingredientes.

Crear salud es la propuesta de Casado para "reorientar el sistema sanitario y los cuidados hacia la salud". Este médico de Familia que apuesta por el Mindfulness frente a las nuevas tecnologías habla de una medicina que tiene en cuenta al humano como ser completo, y no separado de sí mismo, en la que caben conceptos como la intención en sanación o la felicidad, a la que sin duda contribuyen la posibilidad de crear o profundizar en nosotros mismos.

Una "medicina del futuro" que pasa, para Salvador Casado, por que cada cual se responsabilice de la gestión de su propia salud. El suyo, como el de Sesha, es "un enfoque consciente de la enfermedad". Una Medicina basada en la persona, en definitiva, como recoge este trabajo sobre Medicina Centrada en las personas presentado en el III Congreso Mineiro de Medicina de Familia y VI Congreso Argentino de Medicina Familiar y General.

"Lo verdaderamente complejo es definir qué es salud y qué es enfermedad", dice el Doctor Casado en esta entrada en su blog. Salvador me hace llegar estos dos artículos, Qué es la salud y Cómo deberíamos definirla, cuya lectura recomiendo en este sentido. También el Dr. Alejandro Jadad propone re-definir la salud. La nueva definición de la salud abarca también enfermedades como el cáncer, un término que los científicos del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos recomiendan re-definir, según leo en este artículo de El Pais.

Por su parte, el Instituto de Salud Mental de EEUU y la Asociación Británica de Psicología proponen el cambio de paradigma en salud mental. Tras el anuncio del primero de dar la espalda a la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y elaborar una nueva clasificación diagnóstica basada en marcadores objetivos y biológicos, la segunda se opone a la aplicación del modelo biomédico para la comprensión de los trastornos mentales por considerar que "es necesario realizar un cambio de paradigma en relación con las experiencias a las que se refieren dichos diagnósticos, hacia un sistema conceptual que no esté basado en un modelo de enfermedad", teniendo en cuenta "que el sufrimiento humano es el resultado de una compleja combinación de factores psicológicos y sociales". Deseando una "nueva salud" inauguro este año 2016.